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医改话题是这几年在医学界一直被频繁提及的词汇,全国各地都在紧锣密鼓地进行公立医院的改革。目前,公立医院改革进入深水区,许多问题也逐渐凸显。从大陆放眼世界,借鉴其他国家和地区的经验非常宝贵:美国模式、英国模式,但忽略了在两岸四地华人文化圈的多元性、多样性:比如台湾全民建保是全世界最慷慨的医疗体系,就单纯看两岸四地讲华语的文化圈就有很多可以借鉴的地方。号称全球最有效率的香港医疗卫生体制也有很多值得借鉴之处,但同时其也面临很多挑战。

 

和经纬是香港教育大学亚洲及政策研究学系副教授、副系主任、博士生导师,新加坡国立大学李光耀公共政策学院获得公共政策博士。主要研究专长为医疗卫生政策、社会政策改革和公共政策分析,尤其关注东亚地区的政策改革。曾在国际知名学术期刊发表论文近二十篇,其中包括Public Administration Review, China Quarterly, Social Science and Medicine, Journal of Contemporary China等著名SSCI期刊。并曾在《中国行政管理》、《公共行政评论》、《社会》、《中国卫生政策》等内地期刊发表论文二十余篇。在世界卫生组织、世界银行和中央三部委2016年发布的中国医改研究报告中,和博士多达六篇研究成果被引用。

 

20161025日中国人民大学国家发展与战略研究院举办讲座,和经纬在会上进行了一场题为“香港的医疗卫生政策改革:全球最有效率的医疗体系如何应对挑战?”的演讲,财新记者整理其演讲内容和主要观点以飨读者。

 

1、为什么香港被封为全球最有效率的医疗卫生体制?

 

这是OECDOrganization for Economic Co-operation and Developmen),简称经合组织)和彭博社的评价。OECD每年会对全球医疗卫生体系进行排名。2014OECD发布的全球排名情况依次为:新加坡、香港、意大利、日本、韩国、澳洲、以色列。2015年彭博社发布的全球排名情况依次为:香港、新加坡、日本、以色列、西班牙、意大利、澳大利亚、韩国、瑞士、瑞典。可以看到香港已经超过新加坡,香港用非常小的投入获得非常高的健康产出,这是非常不容易的。

 

通常判断一个国家医疗卫生体制,有一些硬性指标:人口预期寿命,卫生总费用占GDP比例,新生儿死亡率等。在很多重要的人口健康指标中,香港都是全球最好。

 

首先看人口预期寿命,通常排名是按照国家来排,世界最长寿的是日本80,但香港早就超过日本为81岁,内地现在达到74岁,台湾不到77岁,新加坡80岁。再看新生儿死亡率,之前好多年新加坡全世界最低,现在香港是第一为1.8%,新加坡为2.0%。此外,香港的卫生总支出仅占GDP5.4%,大陆占比是5.6%,新加坡最低,而美国卫生总费用占比达到18%,其付出的医疗成本可能相当于非洲、拉美国家一年的GDP

 

2、香港医疗体系的构成是怎么样的?

 

香港医疗体系基本架构和全世界一样,有公也有私,公营和私营分的很清楚,大概十家左右私家医院,有无数的私人诊所。

 

但不同的是公营医院,有一个概念是医管局,它是1991年成立的政府法定机构,医管局是非盈利的机构,是公司化非常有效率管理的。最重要的就是医管局,这是全世界非常有名的管办分开的模式。所有权力全部整体在医管局下:运营、投资、人事、招聘、研究,政府只负责拨款。公共卫生事务医管局不管,疾控预防、防疫问题是其他机构管。

 

医管局管理全港42家公立医院和机构,还有其他的诊所。医管局的法人治理结构:最上方的是医管局大会及委员会,成员是各界名流,有政府委任的成员,大多数不是医生,集体决策,起到互相监督、制衡的作用。再往下一级是总监会议,总监会议就很关键,总监会议就是这些医生,这些职业经理人,他们的一个决策群,就是管理层。下面有若干委员会,每一个委员会都有高度自主权。

 

还有一个特色就是医管局下面,为了实现更好区域协调,跟新加坡方法相似,把香港地区分为若干个联网,比如新界北、新界东、港岛、九龙西、九龙东等,每一个区域都有一个核心医院,一定有一个最核心的相当于我们三甲综合性医院。一个核心住院下面带几个卫星医院,比如康复医院。每一个医院下面有小的公立诊所。所以小病不需要出社区,大病不需要出联邦,比较近的范围,打车半个小时一定可以到这个地方。香港只有两个医学院,一个是港大,一个是中文大学,香港中文大学这个医院就是在新界东,这个区域它就是核心医院。再看下面其他的医院,比如玛丽医院,香港最有名的就是玛丽医院,就是香港大学医学院的教学医院。

 

医管局是医疗服务的基本模式,在此基础上,医疗无非是门诊和住院。

 

在香港70%门诊是私立诊所提供,30%是公立医院提供。公立诊所每次门诊费30元,包括挂号费、诊疗费、三天的药费,但香港是节奏非常快的城市,生活压力很大,工作强度比较高,香港很多人做服务业,老板没有办法给员工半天假专门看病,所以大多数人去社区家庭医生、私人诊所,十几分钟可以看上病,虽然贵一点,比如门诊可能200块、300块,但是香港收入比较高,打扫卫生的人也有一万块左右,所以200块还是比较低廉的。

 

但是住院就完全不同。绝大多数人生病不会去私家医院。公立提供90%的住院天数,所有在香港有固定居所的人都可以获得公立医院服务。国内住院是按照项目付费,抽血收抽血的钱,开药收开药的钱,但是香港是按照天数算,一天只收就是80元(做最贵的检查,做核磁共振,开了颅,也是80块钱)。专科有些高血压、心脏病需要终身服药,看专科的时候,第一次注册收100块,再去就是收60块,然后每一个药,不是多少盒,写是多少种,给你开一次药是8块,给你开一年的药,可能值一两万的药也是10块钱。所以跟价格数量没有关系,如果是一种药,一天是10块,一年也是10块。钱从哪里来?政府税收。

 

住院的决策方面,要想在公立医院住院,必须拿到公立医院医生的转诊函。比如私家医生认为你这个病人很严重,需要住院,他会写转诊函到公立医院,到公立医院看普通的医生,这个医生觉得可以住院才可以住院。所以真正医疗收入占收入比例就是2-3%,象征性收费。

 

3、公立医院收费如此便宜会不会造成用药的限制等问题?

 

公立医院那么便宜,也是有代价的,成本太严格了。医管局给他的支出70%用发工资,医疗收入只有10%,用的都是基本药物,特效药特别是新开发的药、实验阶段的药医管局的医院的药房开不到,即便纳入采购篮子,也要按照市场价支付,所以非常贵。

 

不过私人药店、社区药房都是自由的,在香港你即使没有处方,是可以买得到药的。说到研发,香港真是比较小,真正尖端科技研发还是比较弱,还是以拿来主义为主。

 

此外,公立医院新药都很难进来,更不要说新技术了,所以新技术尤其是尖端技术采用是比较慢的。还是常见病、多发病,公立医院还是保基本为基础。整个新界东区域地理面积是最大的,一共CT机就是一两台。一个联网下面一个主要医院,一个次主要医院,一个卫星医院的B超可能就是两台,更不要说其他尖端技术。当他认为国际上的技术比较成熟的时候,医管局的专家委员会会向食物卫生局申请要引进这个技术,但是还要考虑财政支持不支持的问题,所以比较复杂。

 

 

4、在香港为什么没有过度医疗?

 

首先是不允许,有非常严格的成本控制,而且处方都是在电脑上进行,医管局总部有大服务器,随时监控,有任何大额的马上就跟医院联系。在国内抗生素滥用,在香港用抗生素是天大的事,每一个都要成本核算,做的很清楚。

 

第二,医生收入很高。大陆公立医院10%不会超过15%是政府补贴,而香港补贴是97%。每年医管局收到500亿经常性拨款,是政府通过食物及卫生局给医管局,由医管局全权管理。医管局收入的70%全部给医生和护士发工资,真正实际医疗支出可能就是10%

 

2013-2015的数据,香港公立医院医生每年涨工资5-7%,由低到高分为顾问医生、高级医生、副顾问医生、住院医生。顾问医生月薪底薪就是5-9.2万,高级医生是11-20万,不算津贴,津贴根据工作量计算。香港私立医院医生收入更高,而香港平均家庭中位数收入(两个夫妻一起工作)是2.2万块。

 

5、香港医疗体系还存在什么问题?

 

第一,非常致命的问题是香港是小政府、大社会,政府是不干预主义,所以政府到现在没有办法对私家医院和诊所进行有效监管。当然香港的医德、医风比较好,整个医疗行业自律比较好,所以这些年没有出现大的问题,但是法律监管上有很大问题。目前规管私家医院和诊所立法是上世纪60年代制定的,私人医院和诊所是非常大的利益群体,很难惹,任何想改这个法律都很难改。还有政治原因,包括利益集团抵抗,导致政府没有办法修改法律对他们进行改革。

 

第二,没有社会保险,没有五险一金,这也是由政治问题导致。香港这么便宜,这么高度补贴,排队不是按天、按小时,是按周。比如骨科一排60个星期,才能见到专科医生,专科医生说你需要做B超,给你一个信,到超声波室预约,再等半年,半年以后来了,半年再拿报告。最惊悚的案例就是有一种眼病是白内障,不做手术就会失明,有一个极端案例是等了四年,说你可以去了,这个病人已经去世。

 

第三,不能联网,没有实现跨区域转诊。这个比较僵化,有一些深层次的原因。明明在这个地方等三年,到另外一个区,转接过去就可以实现互相的工作量的分配,但是他们不做,这是很复杂的问题。

 

第四,医疗费用一直在提高。以现在费用增长下去,如果政府继续这么慷慨资助医管局,到2030年的时候,费用总费用占GDP费用就要将近10%,最重要是政府总支出里面资助卫生的支出将近27%,这个很可怕了,政府有很多事做,还要搞公营房屋,还要搞教育,还要搞养老,搞机场。医疗本身如果吃了27%,其他还搞什么?没得搞了。所以政府早就意识到这个问题,知道必须要适度的让卫生费用来源多样化,不然的话政府迟早会破产。

 

 

6、这种情况下香港这些年医改如何进行?

 

公共咨询(public consultation)是香港公共政策制定的主要特征。香港医改经历了这么几个大的阶段:

 

第一次医改尝试在1993年,政府想建立一个政府协调的自愿性质的私人医疗保险。但是稍微学过最基本经济学原理都知道有逆向选择的问题,任何医疗保险如果让大家自愿选择购买或者不买,一定是身体不好的老人买,年轻人、收入低的人不会买,可持续性有很大问题。后来搞一个强制的、政府管理的,类似于国内的医保,但公共咨询的结果是民间反对,因为已经形成福利依赖了,排队就排吧,总比花钱强。

 

第二次医改尝试在1999年,提出一个强制性医疗储蓄计划。每个月雇员和雇主按照每个月工资从个人账户扣一部分钱,等个人生病可以把这个钱拿出来。结果是民间反对,老百姓不管你政府财政压力大不大,反正看病不花钱,让交钱不干,医生也抗议。

 

第三次医改尝试在2000年,提出强制性医疗储蓄计划,提高服务收费。对于患者,对于民众来说,以前不用花钱,现在要每个月扣钱,现在服务费提高,民间就不是反对,是强烈反对。

 

第四次医改尝试在2005年,提出改医疗服务体系。就是让医生多加班,让医生提高效率,不要动不动让患者等100星期,然后医生反对。

 

第五次医改尝试在2008年,又回归到强制性医疗储蓄计划。香港市民对于任何需要强制性供款计划,不管是医疗储蓄还是社会医疗保险,表示强烈反对,大家不愿意强制性。还是以失败告终。公众偏好自愿性的,如果搞一个自愿性的,政府出钱帮我买保险,那可以。政府不是傻子,老百姓说搞自愿性的,可以买可以不买,而且政府出钱帮我买,那和现在有什么区别呢?所以在弱政府的地方,人民是很强大的,人民通过公众咨询表现出稍微一点不满,政府什么也做不了。

 

第六次医改尝试在2010年,提出建立一个自愿性的私人医疗卫生保险计划,政府说出资500亿帮助年老的人买保险,这次终于支持了。即便如此,这个医保计划现在还没有出来,要等下一任特首选举,选举之后向立法会提出来。

 

所以香港之前医改这么多年止步不前的原因:医疗改革的问题最终都是政治问题。

 

香港是高度自由的地方,言论自由,但有时候言论自由有点过度,民主是半民主,因为特首不是民选的。更重要的是市民对政府高度补贴的医疗已经享受几十年,形成高度的依赖,而且对这个非民选的政府缺乏忍受性,人民稍微不满意,政府就不敢搞。此外,香港工商业势力非常强大,不管搞强制性保险还是强制性储蓄,雇主都得交钱,这是增加人力成本,所以这些企业也不愿意。

 

7、目前香港医改的核心目标和方向是什么?

 

核心目标是减轻政府财政负担,提高个人筹资责任,舒缓公立医院医疗系统的巨大压力,疏导更多市民使用私家医院。

 

政府医改有三大核心:第一个是自愿医保改革,第二个是长者医疗券计划,第三个是公私协作计划。

 

2015年政府推出自愿医保,这是全世界第一个政府规管的私人医疗保险,得到民众大致的认可。目标群体是是中高收入者,买这个保险之后,让这些有钱人退出公立医院系统,让他们去私立医院。此外,不管什么保险公司,不得歧视已有病症(高血压等),这不是单纯的商业保险,商业保险一定把高风险的人排除出去。这是有社会保险性质的保险,政府用公款帮助这些高风险人士负担一部分保费,覆盖住院服务,而且主要包含比较昂贵的检查费用。在大陆很多新农合是不覆盖门诊的,比如高血压、糖尿病,一般是不需要住院的,只需要复诊。但是复诊是长期性的东西,而且很昂贵的药物。如果不覆盖门诊,光覆盖住院的话,还有相当一部分人利益受到损失。但是目前计划就是先做住院,门诊以后再说。所以这么多的特点,你会发现所谓自愿医保计划是有社会保险性质的私人医疗保险,因为政府是不运营这个,政府交给保险公司运营,但是政府规管。但是它一定是有局限性,只要是自愿就有逆向选择问题。而且我去年做了电话访谈,选取1000多香港市民,三分之一表示有兴趣。

 

第二个是长者医疗券计划。香港老龄化非常严重,65岁以及以上的已经占15%,所以是高龄化的社会。而且香港是全世界基尼系数最高的地方,超级不平等,以李氏家族为代表的这些人垄断80%的财富,大多数中下层百姓生活,尤其是老人没有退休保障,长者贫困情况非常严重。2014年有44.6%的家长生活在中低收入家庭。所以政府按照钱跟人走的理念,新的改革是以补需方为原则,钱跟人走,直接把钱给患者,让他自由选择服务提供者。长者医疗券不设任何资产审查,只要够70岁就可以申请。所以这是一个实验性计划,一开始是政策试点,每年符合条件者发放250块。到2014年的时候政策试点结束,变成常规性计划,目前每一个长者每年可以领到2000块,用这个看私人医生。很多诊所门上都贴一个纸,代表你的医疗券到这可以消费,包括可以做打疫苗,包括预防性的都可以看,甚至长者要配老花镜都可以用医疗券抵用,所以很受欢迎。

 

第三,公私协营计划。政府就是用买服务方式鼓励市民使用这些私人医院。政府向医管局拨款100亿元设立基金,利用投资汇报支付,利用一系列政策工具让服务进一步下沉。这个公私营协作计划中一个是普通门诊公私营协作计划,一个是公私营协作放射诊断造影先导计划,要求他们互相认检验的结果。政府购买服务,让这些私家医生接公家的病人,帮助他们做手术。简单举两个例子,这是比较有名的,就是普通科门诊公私营协作计划他先是在三个区试点。什么病人可以纳入这个计划呢?首先在公立系统看过病,而且是长期病、慢性病,主诊医生认为病情比较稳定,不需要频繁复诊,复诊也就是量量血压,开开药,这样你在社区签约的医生就可以看病,就是提高大家服务边界性,进一步推广家庭医生概念。所以医管局发函邀请你,你自己决定要不要加入,你回函给医管局说加入,医管局就告诉你在这个区里面签约到PPP的私家医生在哪里,费用非常便宜,就按照公立系统收费。这是政府通过购买服务方式进行公私营协作。

 

 

 

 

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吴靖

吴靖

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财新传媒民生组记者,关注医疗、健康领域。

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